Erro médico: como colocar o dedo nesta ferida?

É um assunto delicado e que tem sido tratado com pinças. Os médicos também erram, mas provar falhas na justiça é um processo complexo e com vários patamares. Nos últimos anos, as queixas de doentes e seus familiares contra profissionais de saúde tem vindo a aumentar. Em 2014, a Ordem dos Médicos abriu 1395 processos disciplinares, de averiguação sumária e de inquérito a clínicos – mais 803 do que em 2013.

As notícias dão conta de vários casos. Um psiquiatra do Porto foi condenado a cinco anos de cadeia, com pena suspensa, por ter violado uma grávida de oito meses no seu consultório. O Tribunal da Relação absolveu-o por considerar que o médico não tinha usado força suficiente para que a vítima resistisse. Acabou expulso da Ordem dos Médicos e obrigado a pagar uma indemnização de 100 mil euros à vítima. Em 2011, um doente recebeu transfusões de sangue do tipo errado numa clínica da Amadora. O paciente morreu e um médico e uma técnica de análise estão acusados de homicídio por negligência. Em 2014, uma médica do INEM e dois operadores foram condenados a pagar 65 mil euros pela morte de um doente que sofreu um ataque cardíaco e morreu. O tribunal considerou que houve ligeireza no socorro, depois de várias chamadas para o INEM e da mulher da vítima ter sido aconselhada a ligar para os bombeiros. O caso aconteceu em 2009. Em julho desse mesmo ano, seis pacientes ficaram parcialmente ou mesmo totalmente cegos depois de terem sido tratados com o medicamento errado no Hospital de Santa Maria, em Lisboa. Dois técnicos da unidade hospitalar tiveram de responder perante a justiça e foram absolvidos. O Ministério Público vai recorrer da decisão. No início deste ano, um doente morreu no corredor da urgência do Hospital São Sebastião, em Santa Maria da Feira. A família garantiu que a espera foi de cinco horas e que, por várias vezes, pediu para que a situação fosse reanalisada. Depois do óbito, houve queixa no livro de reclamações, várias notícias nos órgãos de comunicação social e o problema das urgências hospitalares estava na ordem do dia. Questionou-se o desinvestimento na área da saúde, a forma de contratação de mais profissionais, a negligência médica, as compressas, tesouras e outros instrumentos cirúrgicos esquecidos nos corpos de doentes. E alguns conselhos de administração de vários hospitais do país bateram com a porta.

Há vários anos que o erro médico e as formas de lidar com essas falhas alimentam discussões. De um lado, os médicos, o sistema de saúde, as condições de trabalho, a missão, a questão moral. Do outro, doentes, famílias, queixas, denúncias, processos. Em 2000, Lesseps Lourenço dos Reys, então professor catedrático da Faculdade de Medicina de Lisboa e coordenador do Gabinete de Ética e Deontologia Médica, escreveu um artigo intitulado “Responsabilidade Civil dos Médicos” na revista da sua faculdade. E coloca o dedo em várias feridas. Houve, porém, um tempo em que não se falava do erro médico e a medicina vivia em estado de graça. O médico era um benfeitor, o homem que salvava doentes e se alguma corresse mal ninguém ousaria questionar a sua actuação. Lesseps dos Reys lembra esses tempos e o que entretanto mudou. Há mais exigência de um lado e do outro. Para exercerem a sua profissão, os clínicos têm de estar inscritos na Ordem dos Médicos e obedecer aos seus estatutos e código deontológico – os que estão no sistema público estão ainda sujeitos ao estatuto disciplinar do funcionalismo público. A responsabilidade civil do médico, que consiste na obrigação de reparar o dano consequente da sua intervenção, é então esmiuçada no artigo. É uma responsabilidade que assenta sobretudo na falta. “Os médicos só podem ser civilmente responsabilizados pelos prejuízos causados aos seus doentes quando se faça prova de que esses prejuízos resultaram de faltas cometidas por si”, escreve o professor catedrático. “Isto porque quando um médico aceita tratar um doente, assume perante ele a obrigação de utilizar os meios mais adequados ao seu alcance, em conformidade com os dados da ciência médica, para tratar o doente. Sublinhe-se que, salvo raras excepções, trata-se de uma obrigação de meios e não de uma obrigação de resultados”, sublinha.

Se há uma queixa, há procedimentos a seguir. A confirmação e caracterização do dano alegado pela parte queixosa é uma das etapas, tal como a definição e caracterização da conduta médica. “A conduta do médico depende não só da sua experiência, mas também de outros factores que podem eventualmente afectá-la, tais como os meios (de diagnóstico ou de tratamento) disponíveis, o local e o tempo em que o médico prestou os cuidados, etc.”. Mas nem sempre as condições são as ideais. “(…) nalguns serviços de urgência dos hospitais centrais, as condições de trabalho são precárias, transformando-os em serviços de alto risco em termos de suscitarem questões de responsabilidade civil para os médicos que aí laboram”, constata o professor. Há um caso que puxa como exemplo, ou seja, os doentes hemodialisados que morreram por intoxicação alumínica e em que os médicos foram pronunciados por homicídio negligente. Um caso que, na sua opinião, “é paradigmático de como os profissionais de saúde devem estar precavidos quanto a qualidade dos meios colocados à sua disposição para tratar os doentes”.

O estabelecimento do nexo de causalidade entre a conduta médica e as respectivas consequências danosas é outra das etapas dos procedimentos para avaliar se houve ou não erro clínico. “Nem sempre é fácil estabelecer o encadeamento causal sem margem para dúvidas, em especial quando o intervalo de tempo entre a lesão inicial e as lesões finais é muito grande. É o caso, por exemplo, dum indivíduo que recebe uma transfusão de sangue ou é tratado com um produto derivado do sangue e, passados alguns anos, vem a tornar-se seropositivo para o HIV-1”, relata. Neste processo, também é preciso verificar se o médico terá agido com negligência ou com dolo caso a sua conduta tenha sido faltosa. “A responsabilidade médica não se esgota na responsabilidade legal do médico. Ela é, acima de tudo, uma responsabilidade moral que constitui sem dúvida o aspecto mais importante da responsabilidade profissional do médico. Enquanto moralmente responsável, o médico responde perante a sua própria consciência, porventura o mais severo dos juízes”, refere, acrescentando que os médicos têm a obrigação moral de manterem os seus conhecimentos actualizados e de lutarem para que os meios de diagnóstico e de tratamento “sejam necessários, suficientes e de qualidade”. “Sob a pena de trair a confiança que os doentes em nós depositam, não podemos pactuar com soluções economicistas que ponham em risco a sua saúde ou mesmo a sua vida. Porque, no mundo actual, sobretudo quando a medicina pública vem prevalecendo sobre a medicina privada, temos a responsabilidade moral de nos assumirmos também como advogados de defesa dos nossos doentes, para que por eles não venhamos a ser responsabilizados”, refere.

As máquinas também falham

Os números foram recentemente revelados e fazem pensar. Em 2014, a Ordem dos Médicos abriu 1395 processos disciplinares, de averiguação sumária e de inquérito a clínicos – mais 803 do que em 2013, em que se contaram 592 processos. Sabe-se que a grande maioria está relacionada com reclamações feitas por doentes e seus familiares e que chegam através da Entidade Reguladora da Saúde – que em 2014 recebeu 158 queixas sobre a actuação dos profissionais de saúde.

Dos processos que chegam à Ordem dos Médicos, desconhece-se quantos são relativos a erro ou negligência médica, não há dados estatísticos que permitam fazer essa separação. Processo aberto, demora uma média de dois anos até estar tudo concluído. Os três conselhos disciplinares da Ordem dos Médicos aplicaram, no ano passado, 67 penas disciplinares, das quais 16 advertências, 44 censuras, seis suspensões e uma expulsão. Em 2013, também houve uma expulsão e 89 sanções, das quais 29 advertências, 46 censuras e 13 suspensões.

Os números mostram uma população mais exigente, mais informada, e que não se conforma com alguns desfechos que acontecem nos hospitais. Por isso, pedem-se responsabilidades.

José Miguel Guimarães, presidente do Conselho Regional do Norte da Ordem dos Médicos, encontra várias explicações para o aumento do número de inquéritos e averiguações na área da saúde. O preço a pagar pelas taxas moderadoras aumentou, os tempos de espera nos serviços hospitalares têm esticado, os doentes estão mais impacientes. “O nível de exigência aumentou, o que quer dizer que o nível de responsabilidade dos profissionais de saúde, não só dos médicos mas também dos enfermeiros, elevou-se a um nível que até agora não existia”, constata.

O responsável alerta para o “desinvestimento” que tem atingido a área da saúde. As demissões de vários conselhos de administração de hospitais deste país também reflectem essa preocupação. “Um conselho de administração de um hospital, seja grande ou pequeno, não se sente muito confortável quando percebe que não consegue ter a capacidade financeira devido ao orçamento extraordinariamente reduzido para tratar os doentes como devem ser tratados”, afirma.

Para Lúcia Leite, vice-presidente da Ordem dos Enfermeiros, se há um código deontológico que os profissionais têm de cumprir, é preciso haver condições para que exerçam as suas funções. “Não é indiferente ter a seu cargo 10 doentes, ou 20, ou ter cinco com graus de dependência elevada e, portanto, há que existir uma adequação nas instituições em relação às necessidades dos cuidados dos doentes que estão a cargo de cada enfermeiro”, afirma. A falta de enfermeiros nos hospitais é uma situação que preocupa. “As administrações dos serviços e os enfermeiros diretores têm a responsabilidade de adequar o número de enfermeiros às necessidades dos doentes”.

Miguel Brandão, técnico superior de Emergência Médica pré-hospitalar ao serviço da Cruz Vermelha da delegação da Maia, Porto, tem várias histórias para contar sobre situações de negligência médica, algumas já comunicadas à direcção do INEM. Há cerca de dois meses, um homem com mais de 80 anos foi encontrado inconsciente na rua. Caiu, teve um traumatismo crânio-encefálico e uma hemorragia abundante. O caso, conta, “foi completamente desvalorizado pelo médico no local porque o senhor encontrava-se notoriamente embriagado e, por esse simples facto, o médico recusou-se a ver e a tratar essa vítima que acabou por falecer por falta de cuidados médicos imediatos”. A vítima morreu poucos dias depois. “Este médico é um tripulante da viatura medicalizada do INEM, viatura que é accionada quando os tripulantes das ambulâncias entendem que é necessário um apoio diferenciado, onde há pessoas mais especializadas que são acompanhadas por um médico e um enfermeiro onde trazem um mini bloco operatório, basicamente de urgência ambulante para estabilizar a vítima no local”, explica. Miguel Brandão revela que a vítima chegou ao hospital sem estar entubada e os procedimentos da tripulação da ambulância foram colocados em causa. “Foi-nos pedida a nossa identificação para sermos responsabilizados pelo acto, pela falta de tratamento e por falta do acto médico no local”, conta. Miguel Brandão expôs a situação ao INEM, mas a família do octogenário que faleceu não apresentou queixa. “Até hoje não vejo nenhuma averiguação do caso”.

Os erros podem acontecer no local onde a vítima se encontra ou em ambiente hospitalar. A falta de profissionalismo, a falta de experiência, triagens feitas à pressa, desvalorização de sintomas são, segundo o técnico superior de Emergência Médica, explicações possíveis para quando alguma coisa corre mal na prestação de cuidados aos doentes. Miguel Brandão tem mais um episódio para relatar. Chegou à urgência do Hospital Santo António com uma vítima com AVC. Esperou 25 minutos, sem ninguém à sua frente, com o enfermeiro da triagem ao telefone. “Durante esse tempo, tentei chamar a atenção do enfermeiro da triagem que desvalorizou, por completo, essa situação. E temos uma vítima que carece de tratamento imediato e que está quase meia hora atrasada porque alguém esteve ao telefone”.

Como avaliar o erro médico? Como saber se é ou não um acto negligente? O corporativismo médico pode ser um obstáculo? É complicado encontrar quem faça um parecer objectivo? José Pinto da Costa, especialista em Medicina Legal, referia ao JN que a avaliação desses casos é sempre difícil. “A questão é saber se há meios de prova ou não, porque em caso de dúvida a decisão é a favor do réu. Também há que ter em conta que o acto médico de hoje tem mais riscos do que no passado. Toda a cirurgia tem riscos elevados e os diagnósticos que hoje se fazem têm por base exames feitos por máquinas que também falham”.

Miguel Paiva, presidente do conselho de administração do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga, que presta serviço a uma população de 350 mil habitantes, refere que “o direito das partes fica salvaguardado com a possibilidade de cada uma delas poder indicar peritos que a representem e que, havendo discordâncias quanto às conclusões propostas, fornecem elementos que são avaliados pelo juiz”. E como se abre um inquérito? “O hospital nomeia um perito ou nomeia um técnico, se for uma área médica nomeia outro médico que não tenha feito parte das equipas que fizeram parte daquele acto de intervenção, que faz uma avaliação independente daquilo que efectivamente aconteceu, consultando registos clínicos, ouvindo colegas, consultando dados analíticos, exames auxiliares, e diagnósticos que estiveram na base das decisões clínicas”, explica. O parecer é então emitido e depois é sujeito à avaliação do queixoso, sempre com a salvaguarda dos direitos de ambas as partes.

A gestão dos recursos humanos é uma das mais importantes e complexas componentes numa organização de saúde. “Muitas vezes, é nessa dificuldade em estabelecer o diálogo e os compromissos adequados entre todas as partes que começam as dificuldades”, adianta Miguel Paiva. “O desafio de cuidar cada vez melhor as pessoas que nos é proporcionado pela evolução da tecnologia, dos fármacos, da formação do pessoal da saúde, tem de ser compatibilizado com o constrangimento orçamental que sempre existiu e sempre existirá. É nesse contexto complexo e desafiante que a gestão dos recursos humanos é um aspecto fulcral que determina o sucesso ou insucesso de qualquer organização de saúde”. E o número de processos aumenta porque a população está mais informada, mais reivindicativa dos seus direitos. Miguel Paiva considera que essa exigência é positiva. “Muitas vezes, grande parte das reclamações tem a ver não com aspectos técnicos, mas essencialmente com aspectos relacionais e, efectivamente, pode ser que aí haja muito caminho a fazer no sentido de melhorar essa capacidade relacional de maneira a que as pessoas possam ter uma relação entre o utente-cliente e utente e o médico, a mais humanizada possível”.